В данной статье расскажем о стенокардии напряжения. В центре внимания будут принципы диагностики и лечения недуга, так как крайне важно отличить стенокардию напряжения от других подобных заболеваний.
Диагностика стенокардии напряжения включает клинико-лабораторные и специальные кардиологические исследования (инвазивные и неинвазивные). Их используют для подтверждения диагноза при предполагаемой стенокардии, оценки факторов риска, определения эффективности лечения и прогноза.
Что такое стенокардия напряжения?
Стенокардия напряжения (также называемая просто стенокардией или стабильной стенокардией, старое название «грудная жаба») относится к симптомам, вызванным ишемией части сердечной мышцы — то есть, когда сердечная мышца не получает достаточно кислорода, обычно из-за ишемической болезни сердца (ИБС). Наиболее распространенным симптомом, наблюдаемым при стенокардии, является боль в груди или дискомфорт в груди, но стенокардия может вызывать и ряд других симптомов.
Врачи говорят о двух разных видах стенокардии: стабильная и нестабильная стенокардия. Нестабильная стенокардия считается неотложной медицинской ситуацией, и вы можете узнать больше о ней в статье о нестабильной стенокардии. В этой же статье речь пойдет о более распространенной форме стенокардии — стенокардии напряжения (она же стабильная).
Заболевание коронарной артерии часто вызывает закупорку коронарных артерий, которая может ограничивать приток крови к сердечной мышце. Когда сердечная мышца не получает достаточного количества кровотока, могут возникнуть симптомы, называемые стенокардией.
Стабильная стенокардия обусловлена стабильной закупоркой коронарной артерии. Блокировка считается «стабильной», потому что она обычно остается неизменной (или ухудшается только постепенно). По этой причине стенокардия, которую он вызывает, также остается примерно такой же. Симптомы стенокардии, как правило, возникают после примерно одинакового напряжения или стресса, как правило, предсказуемым образом. Другими словами, стенокардия показывает достаточно стабильную картину возникновения.
По провоцирующим факторам
Существует еще несколько классификаций стенокардии напряжения. Функциональные классы – не единственный маркер, по которому определяют тяжесть и варианты течения заболевания.
По факторам, способным спровоцировать заболевание, выделяют такие разновидности:
- А – анемия, гипоксия, инфекция и другие некоронарогенные причины;
- В – первичная стенокардия невыясненной этиологии;
- С – постинфарктный вариант болезни, сформировавшийся в течение двух недель после острого процесса.
В первом случае (А) врач имеет дело с вторичной стенокардией и вынужден лечить не только ее, но и первичный очаг. В двух других вариантах (В и С) дело обстоит иначе, так как причины заболевания кроются непосредственно в самом органе.
Симптомы и признаки
У людей со стабильной стенокардией симптомы вообще отсутствуют, когда они находятся в состоянии покоя или во время легкой активности, поскольку при этих условиях кровоток в сердечной мышце является адекватным. Стенокардия, как правило, возникает при физической нагрузке, и часто довольно воспроизводимым и предсказуемым образом. Например, человек со стенокардией может заметить симптомы только при подъеме по второму лестничному пролету или после ходьбы более трех кварталов.
Симптомы стенокардии напряжения чаще всего включают в себя давление или боль в груди, иногда сжимающие или «тяжелые» по характеру, часто иррадиирующие в челюсть или левую руку. Тем не менее, многие люди со стенокардией не имеют этих типичных симптомов «боли в груди». Дискомфорт, который люди испытывают, может быть довольно легким, и они могут относительно легко отмахнуться, сказав, что не о чем беспокоиться — и если врач спросит их, испытывала ли они когда-либо боль в груди, они могут ответить «Нет».
Или у них может быть дискомфорт, локализованный в области спины, живота, плеча или одной или обеих рук. Кроме того, у них может вообще не быть никакой реальной боли или дискомфорта, и их единственным симптомом могут быть тошнота, одышка или «изжога». Опять же, у человека со стабильной стенокардией эти симптомы обычно возникают во время периодов физической нагрузки или стресса, и они имеют тенденцию быть воспроизводимыми.
Классификация по Ризику
Функциональные классы стабильной стенокардии можно дополнить классификацией Ризика, которая, помимо субъективных ощущений, учитывает еще и показания ЭКГ.
- Первый А-класс – симптомы стенокардии усиливаются от приступа к приступу, но никаких изменений на кардиограмме нет.
- Первый В-класс – при повышении интенсивности болей появляются объективные изменения на ЭКГ.
- Второй класс – на кардиограмме отражены изменения, характерные для впервые возникшей стенокардии напряжения.
- Третий класс – на ЭКГ есть признаки стенокардии покоя.
- Четвертый класс – помимо стенокардии покоя, на кардиограмме отмечаются ухудшение динамики работы сердца и гипоксия миокарда.
Причины возникновения
Стенокардия напряжения возникает в результате атеросклеротической бляшки, которая развивается в коронарной артерии и вызывает частичную фиксированную закупорку артерии. Эта частичная блокировка обычно обеспечивает адекватный кровоток к сердечной мышце в периоды отдыха, поэтому в состоянии покоя стенокардии нет.
Однако частичная закупорка также ограничивает максимальное количество крови, которое может предоставить артерия. Таким образом, в периоды, когда сердечная мышца должна работать больше, например, при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, кровоток не может увеличиваться в достаточной степени для удовлетворения повышенных требований к сердечной мышце. Мышцы с недостатком кислорода страдает ишемией, и возникает стенокардия.
Классификация по Браунвальду
Для того чтобы определить вероятность появления инфаркта миокарда, используют классификацию, предложенную Браунвальдом для характеристики боли. Она никак не затрагивает функциональный класс стенокардии, а только расширяет диагностические возможности врача без применения инструментальных методов исследования.
Первый класс подразумевает под собой впервые возникшую стенокардию напряжения, симптомы которой усиливаются в течение последних двух месяцев.
Второй класс – это стенокардия покоя или ее подострая форма, но только в том случае, если она не появилась меньше двух суток назад.
Третий класс включает острую стенокардию и стенокардию покоя, которая проявила себя в последние сорок восемь часов.
Читайте также:
Диагностика
Обычно врачи с подозрением относятся к возможности возникновения стабильной стенокардии, когда пациент описывает любую повторяющуюся боль, дискомфорт или необычные ощущения, возникающие где-либо выше талии, которые связаны с физической нагрузкой или стрессом.
Когда врач подозревает, что у человека стенокардия из-за ишемической болезни сердца, первым шагом обычно проводят стресс-теста, чаще всего с визуализацией сердца с использованием таллия или кардиолита. Это обследование, как правило, очень успешно выявляет блокаду коронарной артерии, которая достаточно велика, чтобы вызвать ишемию сердца во время физической нагрузки.
Поскольку стабильная стенокардия имеет тенденцию быть воспроизводимой, врачи часто могут использовать стресс-тест, чтобы сделать грубую оценку степени закупорки, создаваемой бляшкой. Например, стенокардия, которая возникает через 30 секунд на беговой дорожке, вероятно, вызвана более серьезной бляшкой. Если стенокардия возникает только через 10 минут, степень закупорки, вероятно, будет гораздо менее серьезной.
Если стресс-тест предполагает критическую обструкцию коронарной артерии, можно рекомендовать катетеризацию сердца, чтобы фактически визуализировать коронарные артерии.
Этиология
В основном стенокардия появляется по причине атеросклероза венечных (коронарных) артерий, потому в англоязычной литературе имеет место альтернативное название болезни — «коронарная болезнь сердца». В результате дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям (как следствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий) возникает ишемия миокарда. Основной ее симптом это боль за грудиной.
Хотя между степенью атеросклеротического сужения, его протяженностью и выраженностью проявленной симптоматики стенокардии корреляция (взаимоотношение) незначительна, специалисты считают, что венечные артерии должны быть сужены минимум на 50-75%, прежде чем проявится несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой и возникнет клиническая картина заболевания.
Лечение стенокардии напряжения
Цель лечения стабильной стенокардии состоит из трех частей: облегчить или уменьшить симптомы стенокардии, попытаться предотвратить дальнейшее прогрессирование атеросклеротических бляшек и попытаться предотвратить более тяжелые последствия ишемической болезни сердца (ИБС), а именно: инфаркт миокарда, сердечную недостаточность и внезапную сердечную смерть.
Таким образом, лечение состоит из медикаментозного лечения, рассмотрения необходимости инвазивного лечения и модификации образа жизни для предотвращения дальнейшего развития ИБС.
Медикаментозное лечение может состоять из одного или нескольких препаратов, которые могут уменьшить приступы стенокардии. Эти препараты включают:
- Бета-блокаторы. Бета-блокаторы снижают влияние адреналина на сердечную мышцу, что снижает частоту сердечных сокращений и силу сокращения сердечной мышцы, тем самым снижая потребность сердца в кислороде. Эти препараты также улучшают выживаемость у некоторых пациентов с ИБС. Их следует использовать всем, у кого стенокардия напряжения.
- Нитраты. Нитраты вызывают расширение кровеносных сосудов, что снижает нагрузку на сердечную мышцу, тем самым снижая потребность сердца в кислороде.
- Блокаторы кальциевых каналов. Блокаторы кальция уменьшают приток кальция в сердечную мышцу, а также в гладкую мышцу кровеносных сосудов. Это приводит к расширению кровеносных сосудов, снижению частоты сердечных сокращений и сокращению сердечного ритма — все это снижает потребность сердца в кислороде.
- Ранолазин (Ранекс). Ранекс — это новый тип лекарства от стенокардии, который, по-видимому, работает, блокируя так называемый «поздний натриевый канал» в клетках сердца, страдающих ишемией. Блокирование этого натриевого канала улучшает обмен веществ в ишемических клетках сердца, уменьшает повреждение сердечной мышцы, а также уменьшает симптомы болезни.
У человека со стенокардией напряжения инвазивное лечение (с помощью стента или шунтирования), как правило, следует рассматривать только тогда, когда медикаментозная терапия не позволяет адекватно контролировать симптомы, не вызывая невыносимых побочных эффектов.
Любой, кто уже страдает от ИБС, должен начать агрессивную программу изменения образа жизни и начать прием лекарств, которые могут замедлить прогрессирование этого заболевания. Факторы риска, которые ускоряют ишемическую болезнь сердца и которые можно лечить или контролировать, включают артериальную гипертензию (гипертонию), сахарный диабет или метаболический синдром, аномальные липиды крови, избыточный вес (или ожирение), малоподвижный образ жизни и курение.
Основная цель кардиолога (врача, который занимается лечением болезней сердца и сосудов) в терапии стенокардии — избавиться от нее человека — дать правильные лекарства и рекомендовать правила изменения образа жизни, чтобы полностью исключить негативное из жизни. На самом деле, если стенокардия сохраняется, несмотря на такие меры, врач, скорее всего, обсудит возможность установки стента, что полностью устранит болезнь.
Цель номер один в лечении стенокардии напряжения — избавиться от нее. Достижение этой цели требует усилий, как от врача, так и от пациента.
Распространенность
В год стенокардию напряжения обнаруживают у 0,2-0,6% населения. В основном это мужчины, которым от 55 до 64 лет. Среди 1 млн населения бывает 30 000-40 000 случаев в год. Отмечается, что заболеваемость зависит от пола и возраста. Среди людей в возрасте 45-54 года стенокардию напряжения фиксируют у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, в группе 65-74 года — у 11-20% мужчин и 10-14% женщин (поскольку уменьшается защитное действие эстрогенов в постменопаузный период). До инфаркта миокарда стенокардию напряжения фиксируют у 20 пациентов из ста, после инфаркта миокарда — у 50% пациентов.
Прогноз и осложнения
Прогноз для людей с заболеванием в целом хороший. Состояние часто улучшается с помощью лекарств. Внесение определенных изменений в образ жизни также может предотвратить ухудшение симптомов, включая:
- поддержание здорового веса;
- регулярные физические упражнения;
- прекращение курения;
- сбалансированное питание.
Вы можете долгое продолжать бороться с болью в груди, если не перейдете на более здоровый образ жизни.
Вы также можете подвергаться повышенному риску других заболеваний сердца.
Возможные осложнения стабильной стенокардии включают сердечный приступ, внезапную смерть от ненормального сердечного ритма и нестабильную стенокардию. Эти осложнения могут развиться, если не лечить заболевание на начальной стадии.
Чего нельзя делать при заболевании?
Больному стенокардией следует изменить образ жизни. Нельзя:
- неправильно питаться;
- курить;
- подвергать себя стрессам;
- вести малоподвижный образ жизни;
- заниматься самолечением.
Это прописные истины, но американским медикам за счет правильной профилактической работы со своими пациентами удалось добиться снижения смертности от болезней сердца на 20%.
В то же время нельзя слишком прямолинейно понимать все эти истины.
Нельзя допускать чрезмерных физических нагрузок. У здоровых людей сердце может плохо перенести слишком большую нагрузку. Тем более больному стенокардией напряжения надо быть осторожным и не превышать порог физического напряжения, допустимого при его заболевании.
Самолечение нельзя путать с оказанием грамотной помощи себе или близкому человеку в случае необходимости. Следует знать, что надо делать и что делать нельзя при появлении симптомов.
- Если случился приступ, нужно прекратить любую работу, эмоциональный разговор. Многие, зная по опыту, что боль через 2—3 минуты прекратится, стараются пересилить себя: продолжают ходьбу, работу, спор. Действительно, если приступ незначительный, так и может произойти: боль и другие симптомы пройдут сами по себе. Но сам больной и окружающие его люди должны осознавать, что всякая нагрузка на сердце, подвергшееся ишемии, может эту ишемию усилить. Тем более, если проявилась ишемия тяжёлыми симптомами, лучше физически и эмоционально «замереть».
- При появлении симптомов ишемии нужно принять нитроглицерин или его аналог. Если приступ сильный, то сразу же после этого вызвать скорую. До её приезда принимать больше 2 таблеток нельзя. Если приходится принимать вторую таблетку нитроглицерина, вместе с ним нужно принять 1 таблетку аспирина. Более 150 мг аспирина за один приём также нельзя принимать.
- С осторожностью следует принимать для обезболивания анальгин. Выявлено, что этот препарат может способствовать образованию тромбов.
- Валидол, валокордин, корвалол можно принять только при стенокардии напряжения 1 или 2 ФК при неярко выраженной симптоматике. При серьёзном приступе приём этих препаратов — потеря времени, особенно драгоценного в данной ситуации.
- Нельзя также не учитывать сопутствующие заболевания. При язве желудка можно вызвать кровотечение. Нитроглицерин резко снижает давление, что у гипотоника может вызвать обморок.
Приступ стенокардии может закончиться инфарктом. Поэтому если он длится более четверти часа или отличается большей интенсивностью симптомов и длительностью от ранее переносившихся приступов, скорую помощь вызвать нужно обязательно. Нельзя терять время.
Имеет ли значение диета?
Шансы на то, что стенокардия напряжения не перейдёт в прогрессирующую форму во многом связаны с правильным питанием. Диета при стенокардии должна способствовать нормализации кровообращения, сдерживанию развития атеросклероза, удержанию веса в границах нормы.
- Ограничиваются животные жиры, легкоусвояемые углеводы.
- Увеличивается содержание свежих овощей, фруктов, рыбы, морепродуктов, нежирных сортов мяса, птицы, молочных продуктов. Все эти продукты содержат полезные для сердечной мышцы элементы: калий, магний, йод, липотропики, клетчатку.
- Соль, консервы, копчёности, возбуждающие продукты и напитки (кофе, шоколад, алкоголь) резко ограничиваются или совсем исключаются.
Не рекомендуется жарить продукты.
